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定期便のお申し込み

必須項目はすべて記入して下さい。
お申し込み内容に不明点がある場合、弊社よりお電話やE-mailでご質問させて頂く場合がございます。

以下のフォームは定期便のお申し込み専用になります。

価格や配送の詳細はこちらをご覧下さい。


必須野菜コースをお選びください
SSセット(定期便)Sセット(定期便)Mセット(定期便)Lセット(定期便)

必須以下から配送希望回数配送週をお選びください。
毎週(第1~4週 火曜日)月2回(第1&3週 火曜日)月2回(第2&4週 火曜日)月1回(第1週 火曜日)月1回(第2週 火曜日)月1回(第3週 火曜日)月1回(第4週 火曜日)

必須定期便をご利用になる初回配送日をお選びください。上記で選んだ配送週の中からお好きな日をお選びください。
例:月2回(第1&3週 火曜日)申し込みの人は2017年6月6日(第1火曜日)の選択は可能ですが、2017年5月23日(第4火曜日)の選択はできません。

必須配送希望時間帯

必須 あるとき果物セット
ありなし

必須 たまご便
ありなし

必須お支払い方法をお選びください。
代引き銀行振り込み

必須お名前

※記入例:山田 太郎(苗字と氏名の間に全角スペースをお願いします)

必須お名前カナ

※記入例:ヤマダ タロウ(苗字と氏名の間に全角スペースをお願いします)

必須性別

必須生年月日

※記入例:19800715(1980年7月15日生まれの場合)

必須携帯番号

※記入例:08012345678(080-1234-5678をハイフンなしで入力)

電話番号

※記入例:0312345678(03-1234-5678をハイフンなしで入力)

FAX番号

※記入例:0312345678(03-1234-5678をハイフンなしで入力)

必須メールアドレス

※記入例:aaaa@aaaa.com

必須確認用メールアドレス

※記入例:aaaa@aaaa.com(上記のアドレスと同じモノを入力して下さい)

必須郵便番号

※記入例:1500002(150-0002をハイフンなしで入力)

必須住所

※記入例:東京都渋谷区渋谷1-17-1 マンション302(都道府県から入力、建物名や部屋番号もお忘れなく)

備考欄(自由に質問などご記入ください)

 

※メールフォームが上手く作動しない場合、以下のお問い合わせへ直接ご連絡を下さい。

 


お問い合わせ先

青果ミコト屋 (受付時間:10:00~18:00)
TEL/FAX:045-530-4551 | MAIL:info@micotoya.com