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お試しセットお申し込み

必須項目はすべて記入して下さい。
お申し込み内容に不明点がある場合、弊社よりお電話やE-mailでご質問させて頂く場合がございます。

以下のフォームはお試しセットのお申し込み専用になります。

価格や配送の詳細はこちらをご覧下さい。

 


必須以下から配送希望日をお選びください。お試しセットは2回配送されます。
<選択方法>
①まずは1回目の配送を選びます。

②2回目の配送を1回目の隔週以降で選びます。

(例:1回目が10月3日の場合、2回目は10月17日以降でお好きな日を選択できます)
※お試しセットは代引き払いのみの対応となります。

必須配送希望時間帯

必須お名前

※記入例:山田 太郎(苗字と氏名の間に全角スペースをお願いします)

必須お名前カナ

※記入例:ヤマダ タロウ(苗字と氏名の間に全角スペースをお願いします)

必須性別

必須生年月日

※記入例:19800715(1980年7月15日生まれの場合)

必須携帯番号

※記入例:080-1234-5678
お願い:携帯番号の間違いがないかよくご確認ください

電話番号

※記入例:03-1234-5678

FAX番号

※記入例:03-1234-5678

必須メールアドレス

※記入例:aaaa@aaaa.com 
お願い:ミコト屋から連絡がいく場合がございますので、日常的にご利用いただけるメールアドレスをご記入ください。

必須確認用メールアドレス

※記入例:aaaa@aaaa.com(上記のアドレスと同じモノを入力して下さい)

必須郵便番号

※記入例:150-0002

必須住所

※記入例:東京都渋谷区渋谷1-17-1 マンション302(都道府県から入力、建物名や部屋番号もお忘れなく)

備考欄(自由にご質問などをご記入ください)

 

※メールフォームが上手く作動しない場合、以下のお問い合わせへ直接ご連絡を下さい。


 

お問い合わせ先

青果ミコト屋 (受付時間:10:00~18:00)
TEL/FAX:045-530-4551 | MAIL:info@micotoya.com